胡希恕讲伤寒杂病论

13碧阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

讲解：后世医家有人不注重本条，往往认为桂枝汤只是散风邪之剂，仅用于中风证，这是错误的。本条补充上文，仲景示人不仅仅是太阳中风证可用桂枝汤，只要是太阳病，具有头痛、发热、汗出、恶风，不必囿于是否为中风证，都可以使用桂枝汤，这里就体现了中医辨证的精神。故桂枝汤的主要应用，就是太阳病发热、汗出、恶风。

14碧阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

讲解：本条接续上文“七日愈”而言，若外感症状于第七日消失，则表明其病获愈，不会继续传经发展，如果传于足阳明，可针刺三里穴，使其不传，可作参考。实际情况中，太阳病发病四五日时多见传为少阳病，六七日时多见传为阳明病，但亦有六七日传为少阳病，这时针足阳明就没有意义，所以这里的“欲作再经”，应是专指足阳明经。

9碧阳病，欲解时，从巳至未上。

讲解：午时为一日正中，巳居午前，未居午后，为一日中阳气最盛之时，太阳经气最旺，最易向愈，此说可供参考，不必强加解释。

右七味，以水一升，先煮麻黄、葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

讲解：（shushu）,象形字，成无己注曰“伸颈状”，即小鸟翅膀尚未发育成熟，学习飞行的时候，探头伸颈的样子。由于项背部的肌肉拘紧**，重者角弓反张而为痉病，轻者则几几然而造成脖子左右回转不利。太阳病发生项背强几几的情况，在后文也有一条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”本条与其相对，变无汗恶风为汗出恶风，故曰“反汗出恶风”，同是太阳病项背强几几，有汗用桂枝加葛根汤，无汗用葛根汤，提示将这两条文意与方剂做一鉴别。

太阳病，汗出恶风，为桂枝汤证，若头项强痛，桂枝汤可以奏效，但是项背强几几，拘急的感觉已经延伸到背部，则非桂枝汤所能治疗，故加一味葛根。《神农本草经》言葛根“主消渴，身大热，呕吐，诸痹”，是一味清凉性的解肌药，而尤具治疗项背拘急特能。本方中麻黄，当去之，加入麻黄则为葛根汤方。葛根汤中芍药、桂枝用量均减，而此方为桂枝汤加味，药物应是桂枝汤原方加入四两葛根即是，故芍药、桂枝的用量应仍为三两。本方煎服法同桂枝汤，但药后不必啜稀粥。临床应用要点在于符合一切桂枝汤证又有项背强几几的症状。

15碧阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。

讲解：太阳病，法当发汗，若服下药，为误治，误治后变证多端，如果患者自己感觉有一股气从小腹向胸口上冲，说明这时表证未解，还可依照前法服用桂枝汤。太阳病，机体要与外邪抗争，于上半身以发汗的形式将邪气驱除出去，抗争不利，则发为“脉浮，头项强痛而恶寒”，医者需助机体驱除外邪。机体正气由内向外，由下向上鼓动而出，此时若服泻下之剂，恰与机体正气运行方向相反。此时病机是否改变就在于机体抗病能力的强弱：如人体机能强盛，不但未受下药之影响，反而更加激荡正气，给攻下之力以回击。如机能本弱，不能承受下药的打击，病邪因而内陷而不在于表，即是变证，则不能服用桂枝汤，当随证治之。

汗、吐、下均为攻邪之法，皆可亡津液、亡血液，所以再经过这些方法治疗后，不可再以麻黄汤发出大汗，而须以桂枝汤安中养液而解除疾病。大凡津液有所损伤之后仍有表证者，无论有汗无汗，须用桂枝汤。

16碧阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

讲解：本条举例补充上条。太阳病已发病三日，已用发汗正治之法，若未痊愈，还需服用桂枝汤。此时如未能继续服用桂枝汤，而采用吐、下、温针这类误治之法，邪不在表，变为坏病，就不能再服桂枝汤了。就需详审其脉证，看其结果，“知犯何逆”不仅包括使用何种误治逆治之法，还包括误治后疾病的转归变化，或津液亡失太过而为虚证，或邪气内陷，发为陷胸汤证或阳明证，或发为阴寒重证，变证百出。现桂枝汤证则用桂枝汤，现承气汤证则用承气汤，谓之“随证治之”，此四字体现了贯穿全书的中医辨证论治精神，不可轻看。从这里也可看出，只要是呈现桂枝汤证者，就可以使用桂枝汤，不必一定是太阳中风证才可使用。

16（续）惫鹬Ρ疚解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。

讲解：本条说明桂枝汤之医疗作用不是发汗，本为解肌而设，并论述桂枝汤禁忌证即表实证。中风证病邪较深，精气不足以驱邪，邪气趁汗出之虚而入于肌肉之内，桂枝汤安中养液，增强精气，使肌肉不虚，邪气不能安处于此，再经汗出，邪气定随汗而解，此理与特为发汗而制力大效专之麻黄汤迥异。桂枝汤证脉象为阳浮而阴弱，轻取则浮，重取无力，若脉浮紧而有力，与充满气体之自行车胎相类，说明血管内血液充斥，虽发热但精气过实，皮表不开，汗不得出，汗之一出，诸证皆消。此时如果服桂枝汤增益体液，则犯《黄帝内经》“实实”之戒。临床之中，当用桂枝汤时不可与麻黄汤，当用麻黄汤时亦不可用桂枝汤（本段条文与上段原为一条，为便于说理，特分而论之）。

17比艟瓶筒。不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

10狈缂遥表解而不了了者，十二日愈。

讲解：风家，即是太阳中风，表已解，但尚有余症不了了，如身酸痛，大约十二日愈，亦为约略之辞。

根据其煎服法，“以水七升”，从每服一升可以看出古时升的容积比较小，没有饭碗大，只相当于现在的1茶杯，应注意七升水为煎三服药所需。古人以烧柴之微火煎药，使药物成分缓慢析出而溶解于水中，现代使用煤气灶，其火势较猛，故可以稍稍多加些水，“服一升”就是喝一茶杯。药后还要喝稀粥，喝粥的量要稍大于药量，以助药力，遍检全书，仅有桂枝汤服法言啜粥以补精气。虽有发汗药和热粥，但仍需多盖点被子。“一时许”，相当于现在两个小时。“漐漐”就是微汗，遍身微微出汗方为最佳，如果汗出如水流漓，则达不到治疗效果。配合方中甘温之药鼓舞胃气，正气与药力相合才足以祛邪，汗出而邪解。因汗出伤人津液，若一服药后，汗出病愈，就不要再继续吃了，假如第一煎药服后，未见汗出，就再继续服药。若病仍不解，则需缩短服药间隔，每两小时服药一次。如果病情较重，就要昼夜服药，24小时进行观察。若一剂药（三升）服后，症状未完全消退，还需再煎服用，可服至两三剂。“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，这是一般服药时都应该注意忌口的。

通过上条可以看出，桂枝药力微薄平稳，既非大热，又非大汗之药，合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗法，是祛邪而不伤人的。有人认为桂枝辛温大热而在临床上当用而畏用是不对的，此说可上溯至清代陈修园时期，陈氏居处福建，南方之人畏用桂枝，后陈氏大胆应用，疗效非凡，世人皆效仿之，桂枝用至四钱、五钱（12克、15克）之多。

桂枝汤的发汗作用，主要在于辛温发汗药桂枝和生姜。凡大汗之药，向上升发之力较强，例如大葱的升发之力强，易使人出大汗，麻黄质轻升发更强可致大汗。脉象阳浮而阴弱，说明津液有所损伤，若再大汗，更伤其津。桂枝主要治疗气逆上冲（如治疗奔豚气），生姜主要用于呕逆，均有下达之性而升发力量不强，二味相和，虽可使人发汗，却并非大汗。古人食不离姜，桂枝辛微甘，挥发油有健胃之功，二者均可健胃降逆。同时配合纯甘补脾健胃之甘草、大枣，四药共用补益胃气，但又虑其甘温过汗，再伤津液，故加入不利发汗之芍药，《神农本草经》言其：“味苦微寒”，以其苦制桂姜之辛，使辛散力量更弱。且酸甘化阴，长养阴液，一味药达到两方面的作用。桂枝汤既可发汗解热，又可安中健胃滋液。对于精气虚力不足以祛邪，虽汗出而邪不去者，用之最当，使邪不复留于肌肉。

第1章辨太阳病脉证并治上(2)

11辈∪松泶笕龋反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

讲解：此条言某些疾病外表看似热，体内反而是真寒，外表看似寒，体内反而是真热。如病大寒，手足厥冷，但烦渴引饮，不欲衣被，白虎汤证就可能出现这种情况，厥深热亦深，此时寒是假寒，实为真热，服白虎汤其厥逆亦可解除。又如四逆汤或通脉四逆汤证，内有大寒，阳热被迫外浮，面部反现红赤。说明临证之时，不能以表面现象定寒热虚实，应详细观察具体情况。

右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停服后，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

桂枝，含有挥发油类物质，其皮中含量更大，故应用时不主张去皮。

汉代一两，约等于现代三钱，三两即为九钱，而一煎为三服，每服药换算为现代用量为三钱即为9克。

注：方药组成、药味用量、煎服法等皆按原书记载。

【桂枝汤】

桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。

【桂枝加葛根汤】

葛根四两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚，麻黄（去节）三两。

讲解：承接第2条而详言太阳中风证治。阳浮阴弱，系指脉言，仲景脉法中“阴、阳”，有时指上下尺寸而言，上为阳、下为阴；也有指浮沉而言，外为阳、内为阴。此处即指“外为阳，内为阴”，脉有浮于外而弱于内之象，即为浮弱，脉虽浮出在外，但沉取软弱无力。弱脉与弦脉相对，如拧紧琴柱，琴弦紧张，上下端直，是为弦；若琴柱未紧，琴弦松弛，按之无力，是为弱。阳浮为发热之应，阴弱为汗出之应，脉证相应。啬啬恶寒，即因寒冷而蜷曲；淅淅恶风，淅淅原意为微风的声音，太阳中风一证，外界无风，但自觉总有微风袭来；翕翕发热，翕翕，合而不开之意，表证之热，弥漫全身。人身之皮肤，虽不自觉但其实有通透气息之性，表证时气不得旁达而壅逆于上，故鼻鸣干呕。治疗应用桂枝汤。

《素问》评热病论篇论述阴阳交一病时，提到：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”此言饮食经胃消化后，吸收水谷精微，布及周身，变为养人之精气，之后而能为汗。又云“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。”邪指外邪、病邪，气指精气，人之体表，是由皮肤、肌肉、筋骨，以骨肉代言体表，意为精气与邪气在体表交争，即是太阳表证阶段，精气鼓动欲以汗祛邪外出，得汗之后，即说明精气胜，邪气解。“精胜则当能食而不复热，复热者邪气也，汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。”精胜的前提是胃气旺盛，胃气旺盛则能食，故不再热，为人体机能完全胜利的一种结果；汗实为精气外溢，如果汗出而复热，则为邪气胜，人若不能饮食水谷，精气来源断绝，仅有病邪留于体内，那么人的生命也就无法继续。

12碧阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。