不传之秘－中医师是怎样炼成的

而由制方之法看来，肾阴虚一证的正治，当以咸＋酸＋苦，选用鳖甲、牡蛎之类的药物，辅以酸＋苦的药物，如山茱萸、乌梅、牡丹皮一类；若是轻证，则用甘＋酸咸的组方法。

“对于酸味药物的选用，因为酸味药中少有趁手的凉药，只好将就着把温性的乌梅、山茱萸用上去，不过好在苦味与甘味药中有大把的凉药可用，如此，方子中寒药热药就勉强能制衡了——我的意思是，我还是倾向于用凉药的，不过温热与寒凉的制衡，不可一味的温热或一味的寒凉。就好比消渴证的组方咸＋酸＋苦的组合，咸味药就取咸平与咸凉的药物为君。这也是张景岳的‘阴中求阳、阳中求阴’之意了。”

制衡，是指时方派制方的一些心得了，比如：“人参有健运之功，熟地禀静顺之德。此熟地黄之与人参，一阴一阳，相为表里，一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。”在组方选药时，可注意动静（如补气与理气）、温凉、补泻之类的搭配了。由于酸味药物的特殊性，在用到酸味药时，不管阴虚证阳虚证，都避无可避地要用上温药，不过这也无妨，只要掌握制方之法制衡之理，总不至相差太远了。比如在咸＋酸＋苦的组合中，酸味的温凉已经确定了，尤其是治疗阴虚证，在咸与苦的选择就要以凉性方妥。至于方剂书上的大补阴丸的补阴快捷，并不仅仅是知母、黄柏、龟甲这三味药物的总量超过了热性的熟地黄，还因为方子采用了苦甘＋咸的相克组方公式。

相火，指寄居于肝肾二脏的阳火，是人体生命活动的动力，与君火相对而言。相火一词，最早见于《内经》：“君火以明，相火以位。”《医宗金鉴》对此解释道：“君火……君主一身之火，相火……宣布一身之火。”至金元四大家时，补土派的李东垣认为：“相火为元气之贼。”这句话直接后果是引出了补阴派的朱丹溪。朱丹溪在《格致余论·相火论》：“火内阴而外阳，主乎动也，故凡动皆属火。以名而言，形气相生，配于五行，故谓之君；以位而言，生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相。具于人者，寄于肝肾二部，肝属木而肾主水也。胆者，肝之府；**者，肾之府；心包络者，肾之配；三焦以焦言，而下焦司肝肾之分，皆阴而下者也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天也。”

由其源流，可知山茱萸用于阴虚证的缘由，是将其他滋补阴液的药物往肝肾收涩，从而达到清肝肾之火的目的——这也是引经报使说所能解释的。

对于这样的认识，就不去评论其对错，在临床滚打得久了的中医人还是能觉察出其缺陷来的。

六味地黄丸源自张仲景的金匮肾气丸。金匮肾气丸是仲景治消渴而设的方子。《金匮要略·消渴小便不利脉证并治第十三》：“男子消渴，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”对于此条，《医宗金鉴》道：“上、中二消皆属于热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之脏也。饮一溲一，其中无热消耗可知矣。”这里的肾气丸是用来治疗肾阳亏虚证的消渴。

如果这一方证的分析结果判为正确，那么，用五行学说来看，肾阳不足，其对应的必有所胜者心阴的亢盛（水亏无以制心火）以及所不胜者脾阴的过强（土克水），由于脾土先天就要克伐肾水，那么在心火与脾土之间，脾阴又要多于心阴，表现出心脾阳虚的症状来。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《中医诊断学》认为腰、少腹与小便皆为肾所主，从这一条中难以看出心、脾二脏的病变来。但在临床上，对肾阳不足证多习惯地与脾阳不足联系在一起，称脾肾阳虚，其症状包括：面色白、腰膝或少腹冷痛、畏寒喜暖、五更泄泻、小便清长等；而在水肿病中，肾阳不足的水肿都常见水气凌心的症状：心悸。

张仲景认为脏虚的正治之法为“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”以及“余脏准此”，那么肾阳不足一证的方当以咸＋酸＋苦的方式用药，而八味地黄丸却以酸＋苦＋甘＋辛为法，其中甘味分量最重为君药。那么，是否有理由判定，张仲景所治疗的消渴以及虚劳所用的肾气丸的病机是脾阳不足呢？脾阳不足证常见症状为面色萎黄，消瘦食少，精神不振，小腹冷痛，自汗，腹泄，**部不适，性冷漠，阴痒，舌淡苔白，脉虚。从这里可以看出，脾阳不足证与“少腹拘急，小便不利”挂不上钩，这一假设自然不成立。不过，从“见肝之病，当先实脾”的学术思想来看，张仲景对于肾阳、脾阳、心阳这三者之间的因果关系十分明了，而选择从脾阳的角度用药，用正治反治之类的术语都不太适合，只能用上病治下、下病治上来解释了。

“或许是我的理解错误，我总觉得张仲景为了展示其眩目的制方技巧而在这里犯了个小小的迷糊，否则断然不会如此舍近求远。或者，通过补益肾之上源，即虚则补其母的原则确实能达到补肾阳的目的。就好比在用补肝敛肺汤时要佐以益肝汤（酸＋咸组方）一样，但若这理由成立，则肾气丸只能为肾阳虚证的辅助用方。”

桂附地黄丸中去掉辛温的肉桂、附子，钱乙认为能补肾阴。这个观点，单从药物的归经学说来看，并无不妥。但若从制方之法来看，肾阳不足，尚可用辛温的桂、附以达到“虚则补其母”的目的，那么，将辛温的药物去掉就认为能补足肾阴，这种观点未免有些荒谬了。虽然，补脾阴可以制相对亢旺的肾阳，但有违治病必求于本的指导思想，在临床上，由于不能针对病因做出针对的用药，其疗效自然可想而知。

“或许，六味地黄丸对脾阴不足证适合一点，对肝阴不足证有一点点作用，不过由于山茱萸用量的问题，并不很切合肝阴虚的病机。”贺财这是语不惊人誓不休了。柳孜致不是觉得内容过于单薄吗？贺财就说得啰嗦一点大胆一点。

话毕，贺财又补充一句：“也许我说的并不一定都正确，你可自行体悟，有什么想法了，我们再行讨论。”

感觉就像踢到了铁板上。

对于超过了三味以上的方子，在理解上存在着很大的困难，就三味内的组方，比如六味地黄丸，也很让人困惑。柳孜致埋头消化了一阵，没找出什么头绪。用力地摇了摇头，就像要将心中的不利情绪摇掉。想及贺财似乎回避了某个问题，便又振作起来，道：“你觉得‘阳主阴从’的说法怎样？”

贺财道：“虽然‘火神派’的组方用药的方法我不怎么赞同，但对‘阳主阴从’这一观点，我觉得还是很高明的。”

阳主阴从，大而言之，对这个世界来说，太阳是万物生长之源；对人体来说，阳气的作用也是绝对的重要。即以前面所说的肾阳虚证，肾阳亏虚，无以制约心阴、脾阴，导致心阴、脾阴的绝对有余，从而引发心阳脾阳的不足。在治疗上，扶助肾阳补以甘温的咸味就是当务之急。

“对于脏虚的正治，应该是‘补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之’以及‘余藏准此’。不论阴虚阳虚，都在此中求——这是虚损一证治疗用药的总纲。那么，熟地黄与山茱萸为何能用于阴虚证这个问题放在藏虚制方的总纲中来看，问题就很明白了，比如补肝敛肺汤。”

就知道会把话题往补肝敛肺汤上引的。不说贺财，就是柳孜致也已对补肝敛肺汤知之甚深。并且，补肝敛肺汤中的酸味药最常用的是山茱萸与乌梅，而且这两味药的分量还最重；然后在甘味药物中，甘温的熟地黄也是可选之药。那么，如果能用补肝敛肺汤来阐述清楚的问题，不管是对解说者或是对倾听的人，都会轻松得多。

贺财道：“或许根本就没那么复杂。”

对于六味地黄丸，一般的认知是，该方适用于肝肾阴虚证所见的潮热、盗汗、手心和脚心烦热、口燥咽干、遗精、梦遗、早泄等，又有人因为方中有山药这味药而认为此方还能兼顾脾阴亏虚。如孟河派的费伯雄在《医方论》中道：“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地黄之腻补肾水，即有泽泻之宣泻肾浊以济之。有山茱萸之温涩肝经，即有牡丹皮之清泻肝火以佐之。有山药之收涩脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”

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第1卷(37)

“对于辛伤肝所导致的肝阴虚证，组方的原则是酸＋苦＋甘，这是个按五行相生组合的一个方子。前面已经说了，相生为阳，那么按相生而组的方也是用于补阳的，尽管方子中的苦味药与甘味药都是凉性的，这个方子的方意还是为阳。这个组合之所以能补阴，是因为补肝敛肺汤所蕴藏的内涵：辛伤肝导致的阴虚证其病机是辛味的绝对有余，是由于有余而导致的各个脏器的虚损证，包括有余的相对虚损与不足的绝对虚损，其中肝脏亏虚最重。补肝敛肺汤重用酸味为君，以苦味辅之，补酸苦以制辛，酸苦或克或侮辛味，相克为阴，于是，这个补阳的方子就有着补阴的作用，这就是补肝敛肺汤的内涵。

对于辛伤肝比较重并出现五脏俱虚的阴虚证，这时候阴虚损及阳，从而出现阴阳俱虚证，那么方子中重用山茱萸与乌梅，这也无可厚非；对于辛伤肝之初，肝阴不甚虚肝脏尚能代偿的证治，用制方之法来看，此时当用酸苦＋辛这样一个以五行相克来组方的方子；相克为阴，用贺财的话来说，这是个直补真阴的方子，这时候能不能用山茱萸呢？如果能用，那么，这里用山茱萸的酸温来治疗火有余的阴虚证，这不是火上浇油吗？柳孜致思及此节，便将疑问提了出来。

“分析得很好。”贺财赞同道：“由于苦味过多，肺受克伐过重，病人觉得肺中津液过多，时要咳嗽，吐清稀痰涎，这是肺不布津的明证了。”

“补肝敛肺汤中山茱萸、乌梅量大而使整个方子呈温性，可这个方子却用来治疗辛伤肝所导致的阴虚证，这似乎有些不可思议。”

“类似的补阴方还有六味地黄丸。六味地黄丸中山茱萸与熟地黄的用量要较其他几味凉药的总量要大，这使得整个方子略呈现温性。张景岳对此解释道：‘善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。’如果我们满足于这句话便一切休提，如果我们确认了六味地黄丸能治疗阴虚证，那么，我们是否要深省一下，阴虚一证究竟该如何治疗？正治反治？还是如张景岳所解释的‘劳者温之’？或是如“火神派”的郑钦安所说的‘阳主阴从’？”

师徒俩谈话的气氛很平和，可是柳孜致却觉得有如上战场一样，脑子里的那根弦一直绷得紧紧的。贺财的话才说完，柳孜致便提出了新的问题。

贺财接着道：“究竟该选酸温或是酸凉，按说阴虚一证，当用酸凉。酸凉的药物只有一种：马齿苋，这种药物性寒，但需用鲜品，不太适合四季组方。我当初考虑到这个问题时，就想到，白芍这药物味酸苦，性寒凉，而补肝敛肺汤组方用酸＋苦＋甘，这白芍独得二味，岂不是要比山茱萸更适应证候所需？于是就选了白芍，谁知道用白芍后，病人诉不适加重，慌得我赶紧换回山茱萸与乌梅。你能一下子想到阴阳俱虚这个病本上来，说明你想问题想得比较深透啊。”说到这里，贺财脸上赞赏之色尤为明显。

柳孜致不好意思地道：“我也是一时想到才提出的。”顿了顿，又道：“我觉得病人说的不适加重还有一个原因，就是白芍味酸苦，但若用之为君，则方子中的酸味与苦味的分量对比就发生了变化，若是方子中还有其他苦味药物，那么苦味药物的分量甚至超过了酸味药物，这时候方子的格局就变成了苦＋酸＋甘的组合，苦克辛，这个方子就变成以祛邪除辛为主的方意，与当初的大补肝之本味的扶正治则相悖，病人肯定会不舒适了。”

“补肝敛肺汤是个补阳方，其所以能滋补阴液，是通过扶助受克伐的肝木心火，使肝木与心火能制约过剩的辛金，从而达到滋阴的目的。”贺财再次强调道：“这绝非传统意义上的六味地黄丸与一贯煎之类的组方方意所能比拟的。”

如果对六味地黄丸看不真切，就看一看名家的评论了。《医宗金鉴》选辑单行本《删补名医方论》在点评大补阴丸时道：“是方能骤补真阴，以治相火，较之六味功效尤捷。”

柳孜致道：“后面一种情况呢？”

贺财道：“后面一种情况属于邪盛但正不甚虚，选用药物就宽松得多，首选白芍吧，用山茱萸也未尝不可。虽然山茱萸性温，于病机不太切适，但方子中苦味药物与辛味药物都是凉性的；还有，这时候的组方中药物的分量虽然还以酸味为重，但却不像酸＋苦＋甘的组方中那么夸张，动辄数倍之多。事实上，在酸苦＋辛的组方中，酸味的总量只是略重于苦味或辛味，或是接近两者之和。那么，像这样的不是太多的温性药物，对病情也产生不了多少不良反应，更是达不到火上浇油那么夸张的程度。”

贺财道：“我要强调的一点是，这里的肝阴虚是辛热有余所导致，那么针对病因的直补肝之本味就是治疗肝阴虚证最当紧的原则，至于药物究竟该选择酸温或是酸凉，这确实令人头痛。”说到这里，贺财呵呵一笑，补充了一句：“当然，酸味药物就那么几种，而且要以温性的为多，选择范围实在有限。这里所说的选择，是喻指其他脏腑的情况。”柳孜致点头。